Seguro doença preexistente - No ato da contratação do plano de saude o consumidor preenche a Declaração de Saúde, devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem miopia ou outras doenças.
Doença ou lesão preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.
Todas as operadoras de planos de saude devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.
Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.
O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.
A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.
Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.
Estas doenças ficam sujeitas a carência para utilização chamada de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA:
Cobertura parcial temporária
- Estipulação contratual que permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta complexidade, por determinado prazo.
- O prazo máximo de cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de agravo. Ou seja, se o consumidor precisar de internação em decorrência de diabetes declarada, por exemplo, no período de 24 meses a partir da contratação, não existe obrigatoriedade de cobertura pela operadora.
Agravo
- Agravo - acréscimo ao valor da prestação paga, para cobertura das doenças preexistentes alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos.
- Através do agravo o consumidor fica isento da Cobertura Parcial Temporária, passando a integrar acréscimo no valor da mensalidade. Deverão, contudo, ser observadas as demais carências previstas para o contrato.
Baseado no Princípio da Boa Fé, o consumidor fica obrigado a informar à operadora, a partir de 4/11/98, (data de regulamentação da matéria), e quando expressamente solicitado, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes.
Não havendo o agravo e decorridos 24 meses da contratação, fica proibida a exclusão de cobertura sob alegação de preexistência.
A falta de informação ou omissão, desde que conhecida a preexistência, ensejam fraude e conseqüente suspensão ou rescisão do contrato.
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